Cartella clinica incompleta/inesatta: quando c’è errore medico?

La cartella clinica è il documento che attesta le condizioni della persona, dal momento in cui entra nella struttura ospedaliera fino alle sue dimissioni. Poiché tramite essa è possibile conoscere l’operato dei professionisti, la sua redazione deve essere effettuata tenendo conto di alcune condizioni.

Quali i criteri di compilazione?

La cartella clinica deve essere:

• redatta scrupolosamente, priva di correzioni, adattamenti e completamenti tardivi. Tutte le informazioni devono essere annotate consequenzialmente, e non al ad es. al margine, riportando la data e la firma;

• scritta con grafia facilmente comprensibile per tutti;

• aggiornata ad ogni visita del paziente, per garantire serietà ed autenticità.

Chi è responsabile della cartella clinica?

I soggetti responsabili della conservazione della cartella clinica sono: 

• il primario del reparto in cui il paziente è ricoverato. Egli è responsabile della sua conservazione e della sua riservatezza. Per garantire ciò, la cartella clinica deve essere conservata nello studio del primario oppure in un armadio chiuso a chiave. Gli unici soggetti autorizzati alla sua consultazione sono: i medici di reparto e gli specialisti chiamati per una consulenza;

• la struttura sanitaria. Essa deve conservare la cartella, dal momento delle dimissioni del paziente, per 25 anni e renderla consultabile, in qualsiasi momento, da parte del paziente e delle forze dell’ordine. La struttura è rappresentata, sia civilmente che penalmente, dal Direttore sanitario, il quale è garante nei confronti della legge.

Quando il medico è responsabile?

Nel nostro ordinamento, la cartella clinica è considerata come certificazione amministrativa, alla quale si applica la disciplina riservata agli atti pubblici ( artt. 2699 e ss. c.c. ), ma solo per quanto riguarda le trascrizioni relative alle attività svolte nel corso di una terapia o di un intervento. 

Per individuare l’errore medico è necessaria la sussistenza di due requisiti:

• Il medico ha posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare un danno al paziente;

• Il nesso causale tra la condotta colposa e il danno sofferto non può essere provato a causa dell’inesattezza/incompletezza della cartella clinica.

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